AUTOCERTIFICAZIONE DI FAMIGLIA
(art.  46 del D.P.R. 28 dicembre 2000.n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a in ________________________________________________________________ il ______________________
residente in _______________________________ via _________________________________  _______________
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
che la propria famiglia residente in _______________________________________________________ (___________)
(comune)		                                  (provincia)
via/piazza ____________________________________________________________________ è così composta:
(indirizzo e numero civico)
1) il/la dichiarante
2) ______________________________________________________________________________
(cognome)		(nome)		(nato/a in)		(il)	(rapp. parentela con il dich.)
3) ______________________________________________________________________________
(cognome)		(nome)		(nato/a in)		(il)	(rapp. parentela con il dich.)
4) ______________________________________________________________________________
(cognome)		(nome)		(nato/a in)		(il)	(rapp. parentela con il dich.)
5) ______________________________________________________________________________
(cognome)		(nome)		(nato/a in)		(il)	(rapp. parentela con il dich.)
6) ______________________________________________________________________________
(cognome)		(nome)		(nato/a in)		(il)	(rapp. parentela con il dich.)
7) ______________________________________________________________________________
(cognome)		(nome)		(nato/a in)		(il)	(rapp. parentela con il dich.)
8) ______________________________________________________________________________
(cognome)		(nome)		(nato/a in)		(il)	(rapp. parentela con il dich.)

data _________________

______________________________ (1)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000