Al Sig. SINDACO del Comune di
	Tramatza

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo degli scrutatori dei seggi elettorali. Elenchi aggiuntivi 	

.....I..... sottoscritt..... ........................................................................................................................................... nat...... a ................................................................................................................... il ..................................... residente in ............................................................. Via .................................................................................., n. ......................... tel. .............................................................

CHIEDE
Di essere incluso nell’elenco aggiuntivo  degli Scrutatori e/o   dei Presidenti di seggio elettorale ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 1 della Legge 21 Maro 1990, n. 53 e successive modificazioni ed integrazioni;

A tal fine,
DICHIARA
1)	di essere iscritt...... nelle liste elettorali di codesto Comune;
2)	che nei propri confronti non sussistono le cause di esclusione previste dagli artt. 38 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570;
3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Data .............................................

IL RICHIEDENTE

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-	si allega fotocopia documento d’identità